年关将至，大部分人都放松心情，沉浸在过年氛围中，而在太和医院胸心大血管外科的介入手术室里依然繁忙如旧，近一周内连续实施了3例主动脉夹层手术。并且成功为一位复杂夹层患者施行了“胸主动脉腔内修复+原位开窗重建左锁骨下动脉术”微创全腔内手术治疗。

今年47岁的孙先生休假住在十堰城区，数天前出现胸背部疼痛不适，后渐出现发热、乏力伴呼吸急促，急诊入住十堰市太和医院，经CTA检查确诊为急性主动脉夹层Stanford B型，但是属于复杂性主动脉夹层：主动脉夹层范围自弓部三分支之一左锁骨下动脉起始部一直撕裂至腹主动脉远端（自上撕到下）。

同时孙先生的情况更为特殊，由于体型肥胖，同时合并肺部感染、胸腔积液，不适合行操作复杂的开放大手术，只能选择腔内手术。另一方面，夹层还累及一根开口在主动脉弓上的重要血管——左锁骨下动脉，它是脊髓的另外一支重要供血动脉。如果要完全修复病变采用体外预开窗也不确切，因为患者血管极度迂曲，夹层破口位置复杂，稍有不慎将不可避免地会堵塞左锁骨下动脉开口，患者术后发生截瘫的风险高，而且还会影响小脑系统和左手臂的供血。因此一直以来，采用微创介入手术最大的挑战是保护弓部的主要分支，因为分支一旦不能保全，将影响颅脑、脊髓及上肢的供血，导致严重的后果，此类手术一直以来是主动脉疾病腔内治疗的重点和难点。

为了最大程度上减少患者并发症，既需要快速有效处理病变，又不影响左锁骨下动脉，于是胸心大血管外科以原野副主任为首的大血管介入团队决定采用主动脉覆膜支架腔内修复+左锁骨下动脉原位开窗术的全微创治疗：先在胸主动脉瘤内植入人工血管支架完全覆盖病变，然后在正对左锁骨下动脉开口处的支架上“开窗”，再将一枚小口径血管支架经“窗口”从左锁骨下动脉释放至原先的人工血管内支架管腔内部，这样血液便能够通过这枚小支架流入左锁骨下动脉，保留了左锁骨下动脉的血供。手术团队经过认真周密的术前准备工作后于2019年1月29日成功施行，完美保留了患者的左锁骨下动脉。术后第二天，孙先生就已经能像正常人一样下床活动了。目前处于术后康复中。

胸主动脉腔内修复术（TEVAR）是目前微创治疗B型主动脉夹层以及主动脉瘤的有效方式。但是当夹层或主动脉瘤累及主动脉弓重要分支时，如何重建弓上重要分支是目前TEVAR术面临的困难和挑战。目前包括杂交手术、分支技术、烟囱技术、开窗技术等多种方法在不断探索完善。原位开窗技术具有很大的吸引力，实际上是开窗技术和烟囱技术的结合，即在分支动脉内预留导丝建立通路，释放主动脉支架后，由此通路于支架上打孔、扩张并植入分支动脉支架。

十堰太和医院胸心大血管外科自2011年以来率先在省内成功采用腔内技术治疗各种B型主动脉夹层和主动脉瘤，已积累了丰富的手术经验。目前对于主动脉夹层的治疗，会根据现有的条件和材料，以及患者的病变位置及相关经济状况，采取包括“烟囱”技术、体外“开窗”技术、“分支”技术及“杂交”技术，对于每个夹层的患者进行个性化治疗。（张群献，原野）