各科室：

为认真贯彻医院第三届十二次“两代会”精神，扎实做好“品质提

升年”的各项工作，落实“员工关爱行动”计划，开展员工健康关爱工

程,准确了解员工的健康风险因素，进一步完善员工健康档案，并开展有

效的健康干预，促进员工健康，特对员工的健康风险因素进行资料收集。

根据健康评估需要，健康管理部设计制定了《太和医院员工健康风险评

估调查量表》，在信息资源部的大力支持下，开发出了手机操作版，请

组织科室员工通过“十堰市太和医院” 微信公众号，按照操作要求进行

填写，并请于 2018 年 4 月 30 日前完成。在填写的过程中如有疑问请联

系健康管理部。联系电话：8801892、18772244001（69441）

专此通知！

附件：1、《太和医院员工健康风险评估调查量表》

2、《太和医院员工健康风险评估调查量表》操作说明

健康管理部

二〇一八年三月三十日

附件 1：

太和医院员工健康风险评估调查量表

姓名： 科室： 身份证号：

为更好地保护员工健康，科学建立员工健康档案，并对全体员工健康风险进行系统

评估，进而开展科学健康干预，请您配合完成以下问卷，我们将对您提供的信息保密，

保证仅将您的信息用于维护您的健康，谢谢您的配合！

1. 您的性别：1.男（ ）2.女（ ）

2. 您的年龄：1. <25 岁；2. 26-35 岁； 3. 36-45 岁；4. 46-60 岁；5.>60 岁

3. 您的身高 （cm） 体重 （kg）

4. 您的个人病史（请在相应的选项打√）

4.1 高血压（1:是； 0:否）4.2 糖尿病（1:是；0:否） 4.3 冠心病（1:是；0:否）

4.4 肥胖症（1:是；0:否）4.5 恶性肿瘤（1:是；0:否）4.6 脑卒中（1:是；0:否）

5. 您的疾病家族史（家族任一成员患有以下疾病，请在相应的选项打√）

5.1 高血压病史（1:是 ；0:否） 5.2 糖尿病史 （ 1:是； 0:否）

5.3 冠心病病史 （1:是； 0:否） 5.4 恶性肿瘤病史（1:是； 0:否）

5.5 脑卒中（中风）病史（1:是； 0:否） 5.6 肥胖症病史（1:是； 0:否）

注：一个家族中多个成员患有同一种疾病，医学上称为疾病家族史。

6. 运动及生活习惯（请在相应的选项打√）：

6.1 吸烟史（既往吸烟情况，0:无；1:有）；日均吸烟量（近 3 个月平均每天吸烟量/

支 支）；有无被动吸烟情况（0:无；1:有）

6.2 饮食清淡（ 0:否；1:是）；饮食甜（0:否；1:是）

6.3 饮食辛辣（0:否；1:是）；饮食热烫（0:否；1:是）

6.4 饮食熏制、腌制类食物（0:无；1:有）；油炸食品（0:无；1:有）吃零食习惯（0:无；

1:有）

6.5 饮酒史（既往饮酒情况，0:无；1:有）；日饮酒量（近 3 个月平均每天饮酒量，计

量单位为 g, 25×100，酒精度数；0:无；1: ≤25g；2: ≥25 g）

注:成年男性一天酒精量≤25g，相当于啤酒 750ml，红酒 250 ml，40 度以上白酒 50 ml

6.6 运动史（既往运动情况，0:无；1:有）；运动频次（近 3 个月平均每周运动次数）

次/周；运动强度（近 3 个月平均每次运动强度，0:低；1:中等；2：高）

注：中等运动强度的定义：运动时间持续 30 分钟以上，身体微微出汗，定义为中等

强度运动

7. 职业、精神及社会因素（请在相应的选项打√）

7.1 日/周工作时间（近 3 个月平均每天/周工作小时数）： h

7.2 日睡眠时间（近 3 个月平均每日睡眠小时数）: h

7.3 年休假天数（近 3 年内平均每年休假天数）: d

7.4 总的来说，您对目前的生活满意吗？（1.很满意 2.满意 3.一般 4.不满意 5.

很不满意）

7.5 总的来说，您对目前的工作满意吗？（1.很满意 2.满意 3.一般 4.不满意 5.

很不满意）

7.6 在过去的一年中，您认为工作和生活中的精神压力大吗？（0. 没有压力 1.压

力较少 2. 一般 3. 压力较大 4. 压力极大）

7.7 在过去的一年中，您有过心情沮丧和情绪低落吗？（0. 没有 1. 偶尔 2. 经常

7.8 在过去的一年中，您有过心情烦躁和焦虑不安吗？（0. 没有 1. 偶尔 2. 经常）

7.9 您是否有以下现象（1. 经常失眠 2. 服用药物才能入睡 3.呼吸暂停综合征 ）

7.10 您的性格是否偏于内向（ 0. 否；1. 是）

填表日期： 年 月 日

附件 2：

《太和医院员工健康风险评估调查量表》操作说明

1. 关注“十堰市太和医院”公众号

2. 进入“十堰市太和医院”公众号，点击菜单“员工健康”=>”填写评

估表”

3. 填写评估表各项内容，确认无误后点击“提交”，请确保提示 “提

交成功”

注：如果提交失败，请按提示信息修改填写内容即可