-------解答专家：太和医院消化内科内镜中心副主任邓卫平

胆总管结石病因

张先生：相对来说，对胆总管结石的了解还比较陌生，请问胆总管结石有哪些病因？临床表现又是什么样的？

邓卫平：胆总管结石包括原发性结石和继发性结石。继发性结石是胆囊结石掉入胆总管，或原发性肝内胆管结石下落到胆总管。原发性结石是发生在胆总管的结石，病因和形成机制尚未完全明了，目前研究结果认为这种结石的生成与胆道感染、胆汁淤滞、胆道寄生虫病、胆固醇高有密切关系。另外随着年龄或其他伴发疾病的影响，肝脏分泌胆汁的成分发生了变化，结石成分不易溶解而自胆汁内析出，逐渐形成结石。

胆总管结石的临床表现复杂多样，主要是胆总管梗阻相关症状和相伴发生的急性化脓性胆管炎。最典型的临床表现是阵发性上腹绞痛和后背痛，伴寒战、高热和随后发生的黄疸。若就诊较晚或未予及时有效解除胆道梗阻，感染进一步加剧，因为全身毒血症和中毒性休克，导致重症急性梗阻性化脓性胆管炎（ACST），往往危及生命。另外约20%患者可以不感右上腹绞痛，40%的患者虽有绞痛但无黄疸，多数在腹痛发生后数小时至1～2天开始有黄疸，且持续数天后即可逐渐消退。若胆总管结石不能排至十二指肠，就会再次引发腹痛，可再度出现黄疸，次数往往愈趋频繁，程度亦多愈加严重。

胆总管结石治疗方法

周女士：胆总管结石应该做哪些检查？在临床上，有哪些好的治疗方法？

邓卫平：胆总管结石主要分四步检查。（1）B超检查：价廉无创，对胆囊结石的准确率达98%，但因受十二指肠等空腔脏器的影响，对胆总管结石的发现率低，特别是胆总管下段结石难以显示。（2）CT扫描：CT对胆总管结石的诊断优于B超，准确率可达80%左右，是较好的胆总管结石检查方法，但X线阴性结石不能显示。（3）磁共振胆胰管成像(MRCP)：无创，不需造影剂，可以良好显示胆、胰管的管道系统，能从横断面和矢状面两个方向显示胆总管内结石，是目前最优的无创检查方法，但不如ERCP或PTC的影像清晰。（4）ERCP或PTC：即逆行胰胆管造影（ERCP）或经皮肝穿刺胆管造影(PTC) ，均属于有创检查。因为MRCP和CT检查准确率高，ERCP或PTC一般用于治疗，很少单纯用于诊断。

在临床上 ，通常有以下治疗方法。（1）ERCP+EST+胆总管取石：即逆行胰胆管造影+内镜下十二指肠乳头切开术+胆总管网篮或球囊取石，通过消化内镜的操作便完成胆总管结石的取出，此法创伤小，见效快，更适于年老、体弱不能耐受外科手术或已做过胆道手术的病人。我科从2000年开始熟练开展此项技术，每年为100多例胆总管结石患者成功取出结石。局限：操作较复杂，手术成功率90%左右，且容易导致十二指肠乳头括约肌功能的破坏。

（2）开腹胆总管探查取石：目前仍是治疗胆总管结石的主要手段，取石成功率高。采用右上腹经腹直肌切口或右肋缘下斜切口都能满意显露胆总管，术后用T形管引流胆汁近一月。适合于单纯胆管结石，胆管上下段通畅，无狭窄或其他病变者。如有胆囊结石，还可同时进行胆囊切除术，如有肝内胆管结石并梗阻，还可行肝叶部分切除。局限：手术创伤较大，术后恢复时间长，费用高，易引发术后并发症等。

（3）腹腔镜胆总管探查取石：主要适于单纯性胆总管结石，并经术前或术中胆道造影证明确无胆管系统狭窄和肝内胆管多发结石者，手术创伤较开腹胆总管探查取石小。局限：手术难度较大，需要有熟练的腹腔镜手术基础，否则手术风险极大。

ERCP+EST取石情况

马女士：前不久，我母亲被查出胆总管结石，有朋友建议到太和医院消化内科采用ERCP+EST技术取石。能否详细介绍ERCP+EST取石情况？

邓卫平：该技术具体方法是：经口插入十二指肠镜至十二指肠降部（对患者来说与做胃镜一样），找到十二指肠乳头及开口，经此口插入导丝和造影导管到胆总管，注入造影剂，X线下显示胆总管结石部位、大小，再进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）和十二指肠乳头扩张术，最后使用网篮到胆总管套取结石，将结石拉出胆总管。

ERCP+EST胆总管取石手术操作时间相对较短，手术没有伤口，基本没有出血，不需要麻醉就可操作，术后第3天恢复正常饮食活动，一个星期即可出院。该项技术优势在于：微创，痛苦小，无需外科开腹手术既可彻底治愈胆总管结石；技术成熟，成功率高，并发症少；治疗时间短、费用低、恢复快；适应症广泛，不受多次手术后胆总管粘连和年老体弱的限制。

太和医院消化内科从2000年开始熟练开展此项技术，消化内镜中心有自己专用的手术室和X光机。手术者年龄最大92岁，手术

并发症少，安全性高，无一例死亡发生。

如何预防胆总管结石

张先生：在平时生活中，我们究竟该如何预防胆总管结石发生？

邓卫平：（1）积极治疗能导致胆道结石的一些原发病，如胆道感染、胆道寄生虫及虫卵、溶血性贫血和肝硬变，因为这些病易导致胆道胆色素类结石。

（2）选择合理的饮食结构。养成良好的饮食习惯，避免高蛋白、高脂肪、高热量饮食，适当食用纤维素丰富的饮食，以改善胆固醇的排泄，预防结石的生成。

（3）保持胆囊的收缩功能，预防胆汁长时间淤滞。

（4）有规律的进食(一日三餐)是预防结石的最好办法。

（5）避免不合理的快速减肥，适当增加运动。

（6）预防胆囊内小的结石和肝内胆管结石进入胆总管，继而成为胆总管结石。