远赴危险地带,救治危重患儿——以色列儿童医学中心学习体会 - 太和文苑 - 十堰市太和医院(国家公立三甲综合医院,全国改革创新医院,太和医疗集团)
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远赴危险地带,救治危重患儿——以色列儿童医学中心学习体会

 

 

凌晨5:30,我从电话中惊醒,知道有急诊了,在以色列,多半也只有急诊才会给我们打电话了,Dr.Amir告诉我有个患儿需要急诊EMCO,没有多问,简单洗漱后就去医院等他了,去了才知道是出诊,去外院做ECMO然后将病人转回,这种情况已经很多次了。两名外科医生Amir和我、还有一个体外就出发了,也不知道具体是哪个医院,我打开地图,是朝南边儿走,他们给我指了一下位置,是要去Beer Sheva,我再仔细一看地图,这不是在加沙地带旁边吗?最近这儿局势非常紧张,加沙地带已经向以色列发射了数百枚火箭弹,死伤严重,最近1枚火箭弹就在离我们3.8公里的地方爆炸,我们住的地方离加沙有75公里,而现在我们要去的正是离加沙非常近的区域,最近的距离只有20多公里,这里遭受火箭弹袭击的频率非常高,在网上看到火箭弹在高速公路上爆炸的视频让我不寒而栗,他们告诉我可能会有一定的危险,但是生活在这里,他们早就习惯了。救护车行驶在一望无际的沙漠里,一切都算顺利,医院就在沙漠中心,经过一番病情沟通,了解到这是个新生儿羊水误吸导致重度肺炎,缺氧严重,急需救治,20分钟,ECMO手术完毕,将患儿转至救护车上,就踏上返程,回到医院,又开始了一天忙碌的工作。

这样的故事常常在发生,我们也早已习惯了在这里的生活。不知不觉到以色列学习已经半年了,在这儿的日子过得很简单,住的地方就在医院正对面,每天的活动也就是医院-公寓两点一线,500米范围以内,虽然以色列有不少历史悠久的去处,说实话却无心游览,倒不是怕头顶上可能掉下来的火箭弹,只是觉得这一年需好好珍惜。

学好英语很重要。每个来这儿学习的人都能感受到,听不懂、说不到你就没法儿交流,这是我们大多数人的问题。初来时,当我看到上海儿童医学中心的杜医生查房时熟练的跟ICU医生描述手术的方式、步骤时,俨然在书写一份手术记录,当他讲述自己的经验和体会时,专业地道的用词和句子让这里的医生都很佩服,让我深深感受到他代表的确实是中国一流医院的水平,也让我在这之后学习的日子里有了动力。

每天早晨起来练英语口语,一杯咖啡之后去查房,虽然全程大部分是希伯来文,但每查完一个病人,教授都会用英文再讲一遍,起初只能听懂小部分,现在大部分内容都能理解,除了一些少见的词汇,也逐渐去询问一些想要了解的病情,对于治疗方案的选择也会去问“Why”。他们推荐了一些英文专业书籍,我选了两本在读,一本重点关注手术技术的,一本全方位的,从胚胎、解剖、病理、超声、影像、术后监护等,阅读英文专业书籍确实让我感到交流障碍越来越少。术中的交流自然不可少,与主刀、体外、麻醉、护士越来越熟悉,偶尔也能开个玩笑,言谈之中,逐渐感受到以色列人与中国人的为人处世之道有很多相同之处,他们很多人都去过中国,对于中国的一切都很感兴趣,对于中国的强大也是相当佩服。其实,英文也并非他们的母语,这里的人很多来自苏联解体后的国家,能听到各种各样的语言,有讲俄语的、有讲乌克兰语、哈萨克斯坦语、吉尔吉斯斯坦语的,英文只是一门工具,让交流无障碍,不在乎你讲的多么标准,在于你能让人听懂。

在这里的体会,很多来自于工作中与他们的交流,他们的一言一行,其实都能让我们受益匪浅。我们在的这个团队——小儿心脏中心,其实它覆盖的主要是先天性心脏病,从新生儿到成人,并非局限小儿这一块,主要年龄在18岁以内。心脏中心的主任Dr.Birk,斯坦福大学毕业,专长是心脏超声诊断,老太太每天精气十足,楼上楼下,从门诊、ICU到导管室、手术室都有她的身影,用他们医生的一句话“She is everywhere-她无处不在”,大概所有为了科室发展的主任都如她一般,真的是我们最佩服的人。她讲话富有哲理,经常讲“Beautiful stand for quality-美代表着高品质”,她做超声有一套自己的思路,什么样的顺序,切面怎么打能得到一个好的图。她也经常讲“People always lie-人们常常撒谎”,只要她手轻轻一动就可以得到一个好的结果,然而这是不负责任的表现,她要的只是事实,但是她也很明确的表示超声得到的事实并不一定准确,仍然需要术中外科医生自己去评判。基本每个星期,她都会给我们些小讲课,涵盖胚胎发育、超声诊断,病例讨论等。她讲的最多的一句话是“All of us should in the same language-我们应该有同样的“语言””,起初我们的理解是“没错,我们应该都讲英语”,但其实她讲的并不是这个意思,她说的是从事心脏这个专业的医生,应该都要懂心脏的胚胎发育、解剖、病理生理、超声、磁共振、手术等,这样的沟通才是有效的,这样的讨论才是高质量的。曾经在一次术前讨论中,她明确的说,如果她超声看到的解剖不适合做某种术式,那就一定做不了,做了效果一定不好,结果确实如她所说。这也让我深受触动,一位内科医生如何能对如此复杂的心脏解剖了如指掌,但是仔细回想,在我们来的这么长的时间里,不论从简单的房缺、室缺,到复杂的心脏旋转、异构、房室连接不一致等,每一台手术的体表超声、食道超声基本都有参与,还是用他们医生的一句话来形容“She is always there-她总是在那儿”。

外科医生Dr.Frenkel和Dr.Amir,没错,确实,这里只有2名外科医生,有时候有住院医生,有时候有进修医生,有时候就只有他们2个人。Dr.Frenkel是吉尔吉斯斯坦人,密歇根大学进修,医学世家,父亲也是胸外科医生,大概会说5门语言,吉尔吉斯斯坦语、俄语、希伯来语、哈萨克斯坦语、英语,经常不知道他在讲什么语言。Dr.Amir据说是来自本地大家族,斯坦福大学毕业。两个人风格迥异,各有专长,挤一间小办公室,看到办公室第一眼印象,有一张小床,还有一面墙的书,感觉再有人到访已经站不下了。我们初来时,听前面来进修的医生讲,这里的外科医生很舒服,他们只做手术,其他都不管。但事实并非如此,我想说的是没有深入了解你就不知道他们每天在做什么。如他们所言,确实有些小的手术,术后可能是每天早上就去看一眼,没见到他们跟家属沟通病情。但是,一旦有大手术或术后不稳定的情况,他们守在ICU,直到病情稳定,晚上可能就睡在那张小床上,这也就是为什么那么小间办公室需要放张床的缘故。ICU里更是配备了开刀所需的一切设备,电刀、吸引、器械、头灯等,他们俩都专门放了一副眼镜在那里,随时可以床边开胸,在这里,延迟关胸,床边开胸、关胸,床边ECMO,早产低体重新生儿ICU床边手术很常见。书本上见到的手术这里基本上都能开展,很多病例全球都罕有报道,也能看到他们首次开展的技术。有些病例这里也不常见,他们也不是很擅长,比如三尖瓣下移畸形、矫正型大动脉转位。做的很漂亮的手术有:法洛四联症、完全型房室管畸形、肺静脉异位引流、大动脉转位、左心发育不良。他们不吝指导,每一种术式都会找到文献,术中告诉我们一些实用小技巧,也讲一些他们遇到的失误,让我们受益良多。他们善于学习,经常请全球知名医院教授前来教学,也让我们有机会领略到他们的风采。

ICU是发生故事最多的地方,确实让我们学到更多的知识,初来时,上海的杜医生已经在这里3个月了,他觉得这里最牛的就是ICU,他见到很多术后生存渺茫的病例活了下来。在这里,用药非常简单,仅有血管活性药物、镇静镇痛、抗生素、肠内肠外营养,对这些药的使用也有了进一步的认识。对于血流动力学的认识可能是之前缺乏的,现在认识到这是需要更加关注的,它对于指导术后如何使用药物、呼吸机以及其他手段来维持循环稳定非常重要。ECMO确实在这里发挥了强大的作用,它的各项功能也被运用于临床实践中,从常规的VV、VA模式到联合CRRT治疗,从左心辅助到肺移植、主动脉弓缩窄手术中的应用,都收到不错的效果。

我们在这段学习的日子里,见到了各种各样的奇迹在发生,但也见到了很多不幸的病例,每一个病例我都记在日记里,永远谨记。有一例永存动脉干的新生儿,术后第二天上午顺利拔管,生命体征一直很稳定,下午6点我去ICU看病人时发现他正在抢救,饱和度只有50多,全身发紫,不一会儿心脏就停跳了,护士马上开始心肺复苏,看得出她们按压和通气非常专业、有效,饱和度很快就90了,然后有麻醉来插管,但是心跳一直没有恢复,心内科医生也很快来了,彩超显示心脏只有轻微蠕动,血气pH 6.5,瞳孔快5mm了,此时已经抢救半个小时了,决定上ECMO,不过当时只有Dr.Amir在,他还在手术台上,体外的人开始迅速装机,抢救40分钟时,Dr.Amir到ICU,床边迅速开胸心脏按压,胸内按压非常有效,饱和度能达到95,待ECMO装机准备完毕,我也洗手上台,一手负责心脏按压,另一手帮忙显露主动脉,间断停止心脏按压,Dr.Amir完成主动脉插管和右房插管,抢救1小时时完成ECMO建立,患儿暂时脱离危险,查看瞳孔已经恢复,光反射存在。整个过程,在外科医生到达之前,有效的心肺复苏确保了患儿的器官灌注,看得出来,他们的医生、护士非常的专业,流程非常清晰,最终考虑是肺动脉高压引起的。6天后,患儿脱离ECMO,没有恶性的并发症,顺利转出ICU,可以说是非常成功的抢救病例。这样的病例,这样的情况在这里常常发生,前些天,有个1岁限制性心肌病患儿突然心脏骤停,也是在胸外按压的情况下,紧急颈动脉、颈静脉插管建立ECMO挽救了生命。Dr.Frenkel只取了1.5cm的切口,在没有循环的情况下游离出的颈动脉只有大约2mm粗,插管之后我才相信那是颈动脉。ICU虽然常常有奇迹在上演,但偶尔也有不幸在发生,并不是所有的患儿都能在经历复杂的心脏病手术后顺利恢复,美国胸外科医师协会报道新生儿先心病术后死亡率10.7%,这里报道的为7.2%,而这里的手术患儿有一半是新生儿。就在前天,1例7岁左心发育不良的患儿,从出生到现在经历了Norwood手术、Glenn手术、左肺动脉支架植入,这次经历了8个小时的三尖瓣置换+Fontan手术,术后第二天ECMO支持,1周后在减条件准备撤离ECMO时,半夜发生了动脉插管脱管大出血,未抢救成功死亡,本该在完成这最后一次手术后迎来新生,谁也没有料想到发生这样的意外,令所有人都心痛不已

在接下来的日子里,我们团队将在各自的专业里不断总结所看、所学、所想,期望有更多的收获。(撰稿人:曾敏)

 

 

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心脏中心团队:左3主任Dr.Birk,右3外科Dr.Frenkel,右2外科Dr.Amir,右4体外Golan

 

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曾敏与Dr.Amir赴加沙附近Beer Sheva救治危重患儿后转回,杨宝义在ICU调试ECMO

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魏会霞在麻醉,行动脉、静脉穿刺

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杨宝义在管理体外循环、ECMO

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胡要飞同Dr.Birk给术前患儿行食道超声检查

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赵明君、杨宝义在准备手术

 

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许丽琴在ICU查看术后患儿,陪同患儿做检查

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曾敏参与突发心脏骤停患儿心脏按压下急诊床边ECMO

2019-12-09 11:18:25

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