妊娠是一种同种异体移植，胚胎作为同种异体移植物不被母体免疫排斥是免疫学原理的唯一例外；早期妊娠失败,如复发性流产(recurrentspontaneousabortion,RSA)意味着母体免疫排斥胚胎抗原,其原因少数为内分泌、染色体异常及生殖道发育异常或占位性病变等,而原因不明者占80%以上。近年来妇产科临床对ＲSA发病与免疫功能异常的关系进行了广泛的研究,并取得明显进展。本文就ＲSA免疫病因学、免疫发病机制、免疫学诊断及治疗等研究进展,结合我们自己的研究结果,阐述如下。

1复发性流产的免疫学病因

封闭抗体缺乏是引起RSA的主要免疫学病因,其他还包括透明带抗体、磷脂抗体、ABO血型抗体、封闭抗体的独特型抗体异常。原发性流产与继发性流产的免疫病因组成有较大部分重叠,如磷脂抗体及ABO血型抗体异常增高及封闭抗体缺乏均参与原发性流产及继发性流产的发病。我们研究表明RS的免疫病因组成如下,在原发性流产中,封闭抗体缺乏占31.4%,透明带抗体阳性占20.4%,磷脂抗体阳性占8.5%,ABO血型抗体阳性占8.4%，尚有31.3%的患者原因不明。而在继发性流产中封闭抗体的独特型抗体网络调节紊乱占39.4%,磷脂抗体阳性占31.3%,ABO血型抗体阳性占22.4%。

对于RSA,不论是原发性流产或继发性流产,为利于临床选择有效的免疫学治疗措施,并提高疗效,将免疫病因分为以下3种类型。

1.1母—胎免疫识别低下型封闭抗体缺乏是此型RSA的主要病因,原发性流产常表现为封闭抗体及封闭抗体的独特型抗体共同缺乏,而继发性流产仅表现为封闭抗体的独特型抗体缺乏。

1.2母－胎免疫识别过度型包括自身免疫异常型(如透明带抗体、磷脂抗体等异常)及同种免疫异常型(母－胎ABO血型抗体异常)。

1.3母－胎免疫识别复杂型此型在RSA不多见,但其病因复杂,一方面表现为封闭抗体缺乏,显示母－胎同免疫识别低下；另一方面亦表现出自身免疫及同种免疫损伤作用异常增高。

2复发性流产的免疫发病机制

根据以上的病因分类,不同类型的RSA免疫发病机制不完全相同,分述如下。

2.1母－胎免疫识别低下型封闭抗体生物学作用的靶标抗原主要是表达于滋养层细胞和父系淋巴细胞表面的TLX抗原,但封闭抗体缺乏导致RSA的发病机制尚不完全清楚。我们的研究显示,正常生育组抗CD3-BE、抗CD4-BE及抗CD8-BE明显高于ＲSA组,特别是抗CD3-BE及抗CD4-BE的生物学作用至关重要。RSA患者可能因滋养层细胞不能有效表达CD3及CD4相关TLX抗原,因而不能有效刺激母体产生抗CD3-BE及抗CD4-BE,继而不能产生对胚胎的免疫保护作用。我们在研究中还发现,RSA患者外周血免疫活性细胞IL-2活性高于正常生育期妇女,主要是因封闭抗体的独特型抗体网络调节紊乱所介导的母体免疫活性细胞过度激活所致。封闭抗体及封闭抗体的独特型抗体缺乏,过度激活的杀伤性T淋巴细胞及NK细胞对胚胎产生免疫排斥,导致RSA。

2.2母－胎免疫识别过度型磷脂抗体及透明带抗体异常是引起此型RSA的重要因素。磷脂成分与β2-糖蛋白结合,暴露了其与磷脂抗体作用的抗原位点,磷脂抗体与之结合后,可介导血小板与损伤的血管内皮细胞黏着,从而促使血栓形成。随着胎盘血管血栓形成的加重,引起胎盘梗死,导致流产,常为继发性流产。而透明带抗体对含透明带的孕卵产生损伤作用,孕卵即使着床也因前期的损伤作用而不能正常发育而发生流产,这种情形仅可能发生在孕早期,透明带抗体异常引起的RSA常为原发性流产。ABO血型抗体异常是此型RSA的另一因素。异常增高的血型抗体或作用于滋养层细胞或通过胎盘进入胎儿体内,导致胎儿－胎盘单位多器官组织细胞的损伤,若胎儿－胎盘单位免疫损伤严重,则发生流产,常为继发性流产。

2.3母－胎免疫识别复杂型免疫识别复杂型是一种十分复杂但不多见的RSA,一方面呈现母－胎免疫识别低下,另一方面呈现母体自身免疫及同种免疫功能异常增高。两方面的变化均体现了母体对胚胎免疫保护作用的削弱及母体对胚胎免疫损伤作用的增强。

3复发性流产的免疫学诊断

在进行ＲSA的免疫病因诊断前,需首先除外非免疫性病因,如黄体功能不健全、夫妇双方染色体异常、生殖道发育异常或生殖道占位性病变等。RSA的免疫学指标包括封闭抗体及其独特型抗体、透明带抗体、磷脂抗体、ABO血型抗体的检测。

3.1封闭抗体及其独特型抗体的检测封闭抗体的检测在RSA的免疫病因学诊断中非常重要,目前国内外封闭抗体及其独特型抗体的一系列检测方法包括:

①补体依赖性细胞毒试验；

②单向混合淋巴细胞反应封闭试验；

③封闭抗体的独特型抗体分析；

④流式细胞术(FCM)分析封闭抗体对CD抗原的作用等。

3.2透明带抗体及磷脂抗体的检测主要采用BELISA测定法。

3.3 ABO血型抗体的检测采用间接血凝法，凝集效价≥1∶128作为阳性,是RSA的免疫治疗标准。

4复发性流产的免疫治疗

根据RSA的免疫病因分类,对不同免疫病因学类型的治疗介绍如下。

4.1母－胎免疫识别低下型RSA的免疫治疗此种类型的治疗旨在促使建立封闭抗体的独特型抗体网络,但由于免疫抑制剂将抑制封闭抗体产生,减少对胚胎的免疫保护作用,不适合这种类型RSA的治疗。而宜采用白细胞免疫及静脉免疫球蛋白被动免疫疗法。

方法包括供者白细胞静脉免疫及配偶白细胞皮内免疫,前者输注红细胞血型一致的供者红白细胞混悬液4U,平均总数为2.74×10⁷。后者新鲜抽取配偶外周血50ml,分离单个核白细胞，约2～3×10⁷,对女方进行多点皮内注射。两种方法均间隔4周免疫治疗1次,免疫治疗3次为1疗程,末次免疫后2周复查封闭抗体,封闭抗体仍未升高者加强免疫1次,直至封闭抗体明显升高。患者封闭抗体升高后,安排受孕,并于妊娠35天加强免疫1次,此后每间隔4周加强免疫治疗1次,直至孕16周。妊娠16周后一般不需要加强免疫。

4.2母－胎免疫识别过度型RSA的免疫治疗以免疫抑制剂为主,减少母体免疫细胞对胎儿－胎盘单位的损伤。因会导致母体对胚胎抗原的免疫过度识别,加速对胚胎的免疫排斥反应,不适合免疫增强疗法。

国外报道采用阿司匹林或肝素治疗能获得一定临床疗效。我们对透明带抗体阳性的患者行滋补肾阴、清泻虚火中药治疗,知柏地黄丸每次6g，每天3次,治疗后,其抗体水平呈现下降趋势,受孕后亦维持在低水平。对磷脂抗体或ABO血型抗体阳性的患者行清热利湿,养血活血中药治疗,标本兼治,于孕前服用,每天1剂,直到孕晚期。治疗后各抗体水平明显下降,但受孕后再次反跳性升高,此时适当增加药物剂量,受孕中相应的抗体再次转为阴性。对于磷脂抗体阳性患者需加用小剂量阿司匹林50mg,每晚1次。国际多中心研究结果显示,加用肾上腺皮质激素并不增加再次妊娠成功率,因此不建议使用肾上腺皮质激素。

4.3母－胎免疫识别复杂型RSA的免疫治疗此型RSA临床治疗十分棘手。患者体内呈现的自身免疫倾向影响母－胎免疫调节网络的正常建立,造成母－胎免疫调节紊乱。因此治疗原则是诱导母体免疫系统针对胚胎抗原或父系抗原为目标的治疗方案。

我们的研究结果表明,白细胞免疫疗法不但不增加磷脂抗体产生,还可使部分磷脂抗体阳性的RSA患者转为阴性,并获得妊娠预后,若加用小剂量阿司匹林,可能获得更好临床疗效。此型RSA患者尚未见中药复方治疗成功的报道。

5环孢霉素治疗复发性流产的展望

妊娠失败多属于母体对胎儿的免疫排斥,诱导母胎免疫耐受是治疗RSA的主要目标。我们的动物实验表明,于孕早期(胚胎着床期)腹腔注射环孢霉素(CsA)可恢复小鼠妊娠失败模型母－胎界面Th1/Th2型细胞因子免疫调节的生理平衡,形成维持正常妊娠所需的Th2型免疫偏倚；并诱导外周免疫细胞对父系抗原的免疫耐受,使流产模型小鼠的妊娠预后达到正常妊娠水平。

成功妊娠是一非常复杂的过程,这不仅需要母体免疫系统不排斥作为半同种移植物的胎儿,还需要早孕期细胞滋养细胞具有尤为独特的生物学功能,如高增殖能力及类似恶性肿瘤细胞的侵袭能力。滋养细胞增殖及侵袭能力降低、凋亡细胞增多与自然流产、胎儿生长受限、妊娠期高血压疾病的发病有关。我们的研究证实,CsA可刺激作为自然移植物的细胞滋养细胞增殖,抑制其凋亡。经CsA作用的滋养细胞伪足增多、变长,侵袭能力增强。因此CsA对母－胎界面具有双向调节作用,即对免疫细胞具有抑制作用,而对滋养细胞生物学功能则具有升调节作用。这为CsA可能作为新型保胎药提供了重要的理论依据。尽管CsA作为一种免疫抑制剂曾使得移植免疫发生了革命性变化,但CsA作为保胎药物还未见研究报道。1981年CsA首次应用于预防器官移植排斥反应,同年器官移植后使用CsA的妇女成功妊娠并经阴道分娩了健康的男婴。此后,相继报道肾脏、胰腺、肝脏、心脏、心－肺及骨髓移植后应用Cs成功妊娠的病例。2004年,美国国家移植后妊娠注册机构(USANationalTransplantationPregnancyRegistry,NTPR)对1991年以来1319例器官移植后妊娠结局进行了一项统计分析,70%以上的移植后妊娠有了健康的后代,故治疗剂量的CsA可安全地应用于妊娠期。我们的前期研究发现,低剂量的CsA不仅可降低流产模型小鼠的胚胎吸收率,对妊娠小鼠的胚胎及胎盘重量有增加趋势,提示低剂量的CsA对正常妊娠模型及妊娠失败模型的存活胎鼠及胎盘生长无抑制作用,相反对妊娠失败模型存活胎鼠及胎盘生长有刺激作用。国外已有研究报道,妊娠期合并系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎及再生障碍性贫血等疾患可使用CsA治疗,疗效肯定,且对胎儿生长及发育无明显影响。我们的研究证实孕早期口服100mg的CsA可明显改善ＲAS患者的妊娠结局。初步观察显示,再次妊娠成功率达90%以上，无一例发生感染、肝肾功能异常及肿瘤的发生,新生儿随访无发育异常。目前我们已进入Ⅱ期临床实验,扩大临床应用范围,进一步验证CsA作为新型保胎剂的临床疗效,是广大RAS患者的福音。